اﺧﻼق از ﺿﺮورﻳﺎت زﻧﺪﮔﻰ ﺑﺸﺮ اﺳﺖ. اﻧﺴﺎنﻫﺎ ﺑﺮاى زﻧﺪﮔﻰ ﻛﺮدن در ﻛﻨﺎر ﻳﻜﺪﻳﮕﺮ و ﺗﺪاوم ﺣﻴﺎت اﺟﺘﻤﺎﻋﻰ ﺧﻮد، ﻧﻴﺎز ﻣﺒﺮم ﺑﻪ اﺧﻼق دارﻧﺪ و ﺑﺪون آن رو ﺑﻪ اﻧﺤﻄﺎط ﺧﻮاﻫﻨﺪ ﮔﺮاﻳﻴﺪ و ﻣﻬﻤﺘﺮﻳﻦ ﺑﺤﺮان زﻧﺪﮔﻲ اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ اﻧﺴﺎن در دورهﻫﺎي ﻣﺨﺘﻠﻒ ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺸﺮ، ﻣﺴﺄﻟﻪ اﺧﻼق و ﻧﺤﻮه ﺳﻠﻮك اﻧﺴﺎن در ﺟﺎﻣﻌﻪ ﺑﺎ ﻫﻢ ﻧﻮﻋﺎن ﺧﻮد ﺑﻮده اﺳﺖ. بر اساس احساس نیازی که بشر به اخلاق داشته است، علم اخلاق شکل گرفته و از قدیمی‌ترین علومی است که مورد توجه اندیشمندان و صاحب‌نظران بوده است.

اخلاق عملی (Ethics) اغلب با تصمیم گیری هایی دارای منزلت بالای اخلاقی برابر دانسته شده و مرتبط با مفاهیم پر باری از درست و غلط و یا خوب و بد می باشد. ارتباط اخلاق با تجربه ی روزانه ی کار در محیط های بهداشت و درمان همیشه برای درک آسان نیست. سوگند نامه بقراط، اولين بيان مباني اخلاقي در قالب قسم نامه به عنوان يک تعهد نامه اخلاقي براي قبول و بکار بستن اصول اخلاقي حرفه پزشکي بوده است. طب و اخلاق پزشکي در بين ايرانيان نیز از قدمتي طولاني برخوردار است و سابقه آن به قبل از بقراط برمي گردد. از سوئی اخلاق پزشکی تنظیم کننده اخلاق حرفه‌ای­­ درحیطه‌های پزشکی هم می باشد. به عبارتی"علم اخلاق پزشکی منطبق کننده روابط و رفتار صاحبان مشاغل پزشکی با کلیات اخلاق است".

mg2 2

افراد دارای ناتوانی و معلولیت همیشه موضوعی برای مباحث اخلاقی به ویژه در حیطه اخلاق پزشکی بوده اند. سیر تاریخی اخلاق در ناتوانی و توانبخشی حاکی از دو مسیر در کاربرد اخلاق است. مسیر اول به ایجاد مدل اخلاقی در نگاه به ناتوانی و معلولیت منجر شده که در نزدیکی زیادی با مدل پزشکی قرار دارد و نگاه دوم از منظر اخلاق حرفه ای بویژه در حوزه اخلاق پزشکی در ارائه خدمات توانبخشی شکل گرفته است که به تدوین اصول اخلاقی در حیطه های مختلف توانبخشی راه برده است. رويکرد اصول گرايي در اخلاق پزشکی داراي چهار اصل: خود‌مختاری(Autonomy)، سودرساني(Beneficence)، عدم ضرررساني(Non-maleficence) و عدالت(Justice) و نیز داراي چند قاعده: وفاداري، رازداري، صداقت، رعايت حريم شخصي است.

mg2 2

اصل خود مختاری فردی مستلزم اين استکه با افرادي كه در انتخاب هاي شخصي خود توانایی تعمق و تصمیم گیری شخصی دارند بايستي با احترام رفتار گردد. توجه به این نکته در فرایند توانبخشی بسیار حائز اهمیت می باشد چرا که بخشی از جامعه هدف خدمات توانبخشی کودکان، افراد دارای ناتوانی هوشی و یا سالمندانی هستند که احترام به تمامی حقوق آنها باید سر آغاز برنامه های توانبخشی باشد در غیر اینصورت فرایند توانبخشی فرایندی از هم گسسته و ناکارآمد خواهد بود که در پایان نتیجه و پیامد موثری نخواهد داشت. به عنوان مثال فرد ممکن است خدماتی را درخواست کند که توانایی پرداخت هزینه های آن را نداشته باشد. در چنین شرایطی تیم توانبخشی باید مناسب ترین اقدامات جایگزین را به او پیشنهاد کنند و فرد و خانواده را در انتخاب خود مبنی بر رد یا قبول گزینه های درمانی آزاد بگذارند.

mg2 2

اصل سودرسانی به الزام اخلاقی برای به حداکثر رساندن منافع و به حداقل رساندن آسیب ها اشاره می کند. یکی از ارکان اصلی سودمند بودن خدمات توانبخشی حضور متخصصان کارآزموده و با صلاحیت در این حوزه می باشد. به دلیل ماهیت متنوع و متفاوت خدمات توانبخشی با سایر حوزه های نظام سلامت، متخصصان این حوزه باید از مهارت های گوناگونی برخوردار بوده و نحوه تعامل صحیح با افراد دارای ناتوانی را فرا گرفته باشند. در این میان مهارت های ارتباطی و آموزه های اخلاقی نقش بسیار تعیین کننده در ادامه روند توانبخشی خواهند داشت. خدمات توانبخشی زمانی می تواند سودمند باشد که در جهت پاسخگویی به انتظارات منطقی افراد دارای ناتوانی برنامه ریزی و اجرا شده باشد.

mg2 2

 اصل عدم ضرررسانی، تحمیل تعمدی ضرر را به دیگران ممنوع می سازد. برخی از شیوه های درمانی ممکن است برای بیماران عوارض و یا خطراتی را به دنبال داشته باشد. این نکته به طور عام پذیرفته شده است که برای فایده رساندن به بیمار گاهی لازم می شود که بیمار در برخی خطرها قرار داده شود اما به عنوان یک قاعده کلی، میزان خطر مورد انتظار باید با میزان فایده مورد انتظار قابل توجیه باشد

اصل عدالت به معناي رعايت عدل و انصاف درمورد مراجعین و بيماران است به عبارتی دقیق تر در مراقبت های پزشکی عدالت به این معنی است که ما مسئولیت معینی را با شرایط معینی برای درمان بپذیریم و منصفانه به آن عمل کنیم و به علت تفاوت دارایی، موقعیت یا نژاد تفاوتی در خدمات قائل نشویم. عدم توجه به عدالت چه در زمینه توزیع منابع و ارائه خدمات و چه در زمینه حفظ اسرار و همدلی با بیمار می تواند این نگرش را در بیمار ایجاد کند که منزلت اجتماعی او در میان سایر افراد جامعه پایین تر بوده و با آنها تفاوت هایی دارد و به همین دلیل حقوق او در جامعه نادیده گرفته می شود. بی عدالتی در توزیع خدمات موجب محروم شدن افراد دارای ناتوانی از خدمات مورد نیاز می شود. توجه به اصول گفته شده فوق در فرایند توانبخشی چه در مرحله ارزیابی و چه در مرحله درمان می تواند بسیار کمک کننده باشد.

mg2 2

یکی از موضوعات مهم در به کار بستن موازین اخلاق زیستی بروز تنش ها و تعارض های اخلاقی در محیط ارائه خدمات توانبخشی است. مانند زمانی که به دلیل محدودیت های واقعی و یا درک شده، نمی توان تصمیم گیری اخلاقی را عمل کرد. تنش اخلاقی در محیط بهداشتی درمانی یا توانبخشی نمی تواند حذف شود. بهتر است چگونگی کنار آمدن، برقراری ارتباط و ایجاد راه حل‌ها را آموخت. راه حل‌های زیر می توانند مفید باشند. استفاده از ارتباطات درست با همه ذینفعان، شناخت همه گزینه های ممکن، استفاده از روش های آموزشی با تمرکز بر مسائلی که دوباره رخ می دهند، گشودگی سازمانی و دسترسی به ساز و کارهائی برای گزارش دادن و رسیدگی به معضلات و تنش اخلاقی، توسعه اخلاق مشاوره‌ای و شناسایی فرآیند‌ها و سیاست‌هایی که اطمینان حاصل شود رویکردی نظام مند در مورد موضوعاتی که بوجود می آیند برای اجتناب از اوج گرفتن و یا به حداقل رساندن آنها وجود دارد.

علاوه بر تنش های اخلاقی برخی چالش های اخلاقی به خصوص در محیط های بالینی توانبخشی رخ می دهند. شناخت و برخورد مناسب با آنها نیز اهمیت دارد. برخی موضوعات در این زمینه مانند: فشارها پیرامون بازپرداخت مالی هزینه‌ها، تعارض ها میان اعضای تیم از جمله بیمار و خانواده وی در مورد تنظیم اهداف درمان و توانبخشی، مشکل ارزیابی، ظرفیت تصمیم گیری، انتخاب بیمار، درخواست های نامعقول، ادامه برنامه توانبخشی، زمان ترخیص و تخصیص منابع مطرح هستند. پاره­ای موارد بالینی-اخلاقی برای تصمیم گیری در این زمینه می تواند کمک کننده باشد. تجویزهای پزشکی به عنوان اهداف درمانی، آن چیزی که احساس می شود از نظر بالینی مهم و استفاده موثر از آن جزء سابقه پزشکی، تشخیص و پیش آگهی دقیق و تمام گزینه های درمانی به حساب می آید.

mg2 2

برخی مشکلات اخلاقی در توان بخشی در زمینه تعارض هایی است که درون و یا میان این اصول با وضعیت توانبخشی رخ می دهند. باید توجه داشت که برخی از مشکلات اخلاقی که در بعضی از موقعیت های درمانی پیش می آیند ممکن است مربوط به توان بخشی یا آن مرکز نباشند، مثل آن چیز هائی که مربوط به موقعیت های پایان زندگی هستند. با این وجود توانبخشی فرض می کند که امید به زندگی فرد خیلی محدود نشده است، اگر این چنین بود به جای خدمات توانبخشی از مراقبت های تسکین بخش استفاده می کردند.

برخی مشکلات اخلاقی در توان بخشی، مساله‌ی تضاد بین سودرسانی و عدم ضرررسانی است. به عنوان مثال، استفاده از یک پروتز پا می تواند برای یک فرد با قطع عضو پا مفید باشد به طوری که حرکت مستقل او را تسهیل می کند و در عین حال می توان آن را به عنوان اینکه ممکن است درد و عوارض دیگر در منطقه قطع شده ایجاد کند، مضر دانست، در حالی که استفاده از صندلی چرخدار می تواند برای فرد مفید باشد به طوری که ممکن است از درد و عوارض دیگر اجتناب کند، در عین حال می توان آن را مضر دانست زیرا مانع حرکت مستقل وی خواهد بود. راه حل این مشکل معمولا با استفاده از اصل احترام به استقلال مشخص شده است. مطابق با آن، فرد تصمیم می گیرد که  از پروتز یا صندلی چرخدار استفاده کند، هر چند که راه حل به طور کامل قابل دفاع نیست، زیرا گاهی با فردی روبرو هستیم که از نظر ظرفیت ذهنی قادر به چنین تصمیم گیری نیست، از جمله ممکن است با کودکانی روبرو باشیم که در این صورت انتظار می رود والدین وی با توجه به نفع او تصمیم گیری کنند.

دیگر مشکلات اخلاقی در توانبخشی تضاد بین احترام به استقلال و خود مختاری فرد با عدالت است. به عنوان مثال، یک بیمار سالمند پس از سکته مغزی ممکن است بخواهد در یک واحد بستری توانبخشی به مدت زمانی بیش از آنچه از نظر بالینی مورد نیاز است، به دلیل عدم اطمینان در مورد مقابله با معلولیت جدید در خارج از محیط بیمارستان بماند، در حالی که تخت بستری واحد توانبخشی ممکن است کم و آن مرکز مراقبت های بهداشتی آن را برای دیگر بیماران نیاز داشته باشد. راه حلی برای این مشکل معمولا با درخواست تجدید نظر به بیمارستان و یا سیاست گذارهای مربوطه، که گاهی اوقات اقدامات قابل قبول یا غیر قابل قبولی در مورد بخشی بیماران و گروه های بالینی در این مواقع مشخص می کنند، تعیین می شود، و همچنین با درگیر نمودن تمام طرف ها در یک گفت و گو برای رسیدن به زمینه های مشترک که از لحاظ اخلاقی قابل قبول باشد، احتمالا به تولید و یا تغییر سیاست های مربوطه می انجامد.

از جمله دیگر مشکلات اخلاقی در توانبخشی، تعارض بین سود رسانی و عدالت است. برای مثال، فرد پس از سکته ای که در بالا ذکر شد ممکن است اگر خانه اش از خدمات مراقبتی خانواده برخوردار شود از نظر عاطفی کارهایش را بهتر انجام دهد. در عین حال فشار روی خانواده به خاطر این چنین مراقبت هایی می تواند مهم تلقی شود، حتی اگر حمایتی های مراقبتی از خانواده فراهم باشد. راه حل این مشکل به وسیله ی انتظارات خانواده مشخص می شود که در اصول احترام به استقلال آورده شده است، اگرچه در این حالت به استقلال اعضای خانواده نیز مرتبط است. در مواردی که خانواده مایل به ارائه ی مراقبت در منزل نیستند غیر معمول نیست که از آنها انتظار داشته باشیم که یک مکان موقت را پیدا کنند و یا حداقل اگرچنین مکانی فراهم باشد با آن موافقت کنند.

یکی دیگر از مشکلات اخلاقی در توان بخشی، مساله تضاد بین احترام به استقلال و خودمختاری و سودرسانی یا عدم ضرررسانی است. برای مثال یک بیمار اسکیزوفرنی ممکن است بخواهد مستقل زندگی کند اما ممکن است مهارت های زندگی کافی نداشته باشد و همین طور آگاهی کافی از خطراتی که برای این کار وجود دارد. این منجر به بروز پرسشی در مورد اجبار در توانبخشی روانی و در این مورد اجبار در مراکز توانبخشی اقامتی شده است. در حالی که اجبار در توانبخشی روانی گاهی اوقات ممکن و قابل قبول است، برای مثال، بدون چنین درمانی، بیمار در معرض آسیب به خود یا دیگران، بخاطر توهمات شنیداری غیر قابل مقاومت قرار می گیرد که احتمال دارد خود یا دیگران را بکشد و یا به آنها آسیب وارد کند. در سایر موارد توانبخشی اجباری غیر ممکن یا کمتر مورد توافق است.

از دیگر مشکلات اخلاقی در توانبخشی، تعارض در موضوع عدالت است. برای مثال تصمیم در مورد اینکه چگونه منابع برای توان بخشی در مقابل دیگر مراکز مراقبت سلامت -عمدتا درمان و پیشگیری (اولیه)- اختصاص یابد و چگونه منابع میان بخش­های توانبخشی گوناگون توزیع گردد- توانبخشی قطع عضو، توانبخشی سکته مغزی، توانبخشی قلبی، توان بخشی آسیب نخاعی، توانبخشی نابینایی اکتسابی و... که این امر نیازمند یک فرایند منطقی است. راه حل این و دیگر مشکلاتی که در ارتباط با تخصیص منابع مرتبط با توانبخشی وجود دارد نیازمند تدوین سیاستی است که اخلاقیات پایه را به طور وسیع در نظر بگیرد.

تلاش برای شناسایی موضوعات اخلاقی و پیدا کردن راه حل ها ی مناسب منجر به تدوین کدهای اخلاقی در بخش های مختلف و مرتبط با موضوع شده است. تدوین این کدها در بخش­های مختلف در سال­های گذشته انجام شده است که توانبخشی نیز ار آن بی بهره نبوده است.

 

mg2 2

دکتر محمد کمالی

دانشیار دانشگاه علوم پزشکی ایران